民生 医疗

梁德英家庭医生团队上门为家庭病床病人诊疗

推行家庭医生服务两年多以后，真正感觉“家庭医生”火起来，却是因为一则“我国超5亿人有了自己的家庭医生”的新闻，这让广州市天河区石牌街华师社区卫生服务中心主任胡悒萍有些感慨。

从试水摸索到正式成军，该中心一度全面铺开签约，又回到了精细化管理的出发点。2017年9月开始，该中心家庭医生签约服务呈现井喷态势，“一下子所有的医生都发动起来了”。

“我们没有承诺太多，只是说找一个医生做朋友，这个真的可以有。”她告诉羊城晚报记者，越来越多的人因此得以了解家庭医生，并享受相应的服务。

记者近日走访了多家社区卫生服务中心，采访了十余名家庭医生和签约服务的居民发现，家庭医生并非人们想象中的一纸签约了事，除了基本服务项目外，更多的个性化服务还在积极的探索中。

文/图 记者 李妹妍

在家就能把病看

“老人家，您今天气色很好啊！”12月30日上午，广州市天河区石牌街华师社区卫生服务中心医生梁德英和护士马凤梅带着医疗包，步行10分钟来到李翼忠老人家里。热情打过招呼后，梁德英麻利地戴上听诊器，为老人进行日常的身体检查，马凤梅则为老人轻轻拍打手部腿部经络，减少因久坐引起的身体不适。

从去年3月签约到现在，梁德英和马凤梅每个星期风雨无阻上门，随时关注老人的健康变化，记录下的问诊单已经厚厚一摞。梁德英告诉记者，她们第一次上门检查发现，老人有心衰的症状，“我们抗心衰、高血压、糖尿病的药三管齐下，经过九个多月的治疗，现在都很平稳了，偶尔患点感冒。”

在有自己的家庭医生之前，99岁的李翼忠为看病吃了不少“苦头”。他92岁的老伴温阿姨告诉记者，老两口住在楼梯楼，李翼忠双腿乏力，平时很少出门。一旦他感到不舒服，温阿姨只能打电话请人帮忙背他上医院去看，“请人背一次要百来块钱，他自己也不习惯和陌生人这样肢体接触。”

去年3月，温阿姨在华师社区卫生服务中心看病时，得知签约家庭医生可以上门就诊，立刻敦促他签约了梁德英的家庭医生团队。

家庭医生团队的家庭建床服务为老两口看病提供了许多便利，“梁医生每次都带着常用的诊疗用具，有什么不舒服跟她说立刻就帮忙解决了，有时候需要开点什么药，她就安排钟点工过去社区医院那边取，完全不用我操心。马护士特别细心，会陪我们聊天，教做健康操。”

在家就能把病看，李翼忠老人并不是唯一的幸运儿。梁德英告诉记者，目前她的家庭医生团队由专业的全科医生和护士组成，目前签约了8张家庭病床，还有一些提出签约要求的正在评估，“一般病人没太大问题的，我们会建议满三个月后撤床，但他们都摇头说不要，你们继续每个星期来看看我。”

在广州，越来越多的居民能够享受家庭医生的服务。羊城晚报记者采访了解到，仅在华师社区卫生服务中心，像梁德英这样的家庭医生团队就有33个。

“中心针对不同人群，组建家庭医生团队并分类管理。”胡悒萍告诉记者，目前该中心有健康人群家庭医生团队17个，高危人群家庭医生团队2个，疾病人群家庭医生团队8个，重点人群家庭医生团队6个，“除中心主任、副主任、家庭医生宣传员等7个人之外，全部人员都进入了家庭医生团队，占比94%。”

为了让居民随时能联系到自己的家庭医生，33个家庭医生团队都和签约居民建立了QQ群或微信群，统一名为“某某医生签约工作群”，并公布签约医生的联系方式，随时在线解答健康方面的咨询，真正实现“指尖医生下班不下线”。

多了一个健康管家

去年11月，一位周姓老人敲开胡悒萍办公室的门，特地要求表扬她的家庭医生刘杰。

原来，这个老人患有糖尿病，需要每天服用50毫克的拜糖苹，但这种药每片的剂量是100毫克，每次服药前要用手掰开。

“我看到她的手指因为长期的风湿病已经变形，药片很小，她每次掰药肯定不方便，”刘杰告诉记者，她当时想着老人家切药不便，就在网上买了一个切药器送给她，“她当时有点愣住了，后来不停地对我说谢谢，因为又来了门诊病人，我就坐到电脑前面笑着对她摆手说不用谢，您慢点回家吧，没想到她对我深深地鞠了一个躬，后来还特地手写了一封感谢信。”

作为承担首批试点签约的家庭医生，刘杰和200多慢性病患者签约了家庭医生服务。令她没有想到的是，自己随手做的一件小事让病人触动这么深，“签约后和病人更像朋友一样相处。”

在一楼门诊处，74岁的寿康老人一大早就过来挂了刘杰的号。他要开一些降血压的药，还要跟刘杰请教一下心中的疑惑：“美国出了一个新的高血压标准，中国统一执行什么标准？我现在应该按哪个标准控制血压？”

“中国对老年高血压的共识还是跟以前一样，65岁以上的老人控制在140/90mmHg就可以了，”刘杰一边耐心地解答老人一连串的问题，一边帮他测量血压开了药，“您的血压控制得不错，但是血糖马马虎虎，要控制饮食啦！关于高血压的专家共识，我一会儿发到微信群，您有空看一下。”

“刘杰医生是我们的健康管家。”前来看病的杨焜老人冲记者竖起了大拇指。前一段时间，老伴张铱元半夜血糖突然升高，手足无措之下她给刘杰打了电话，“大半夜她迅速给我回了电话，告诉我要给他吃什么药，第二天又打电话过来问怎么样了。”

在这些病人眼里，刘杰是他们的健康“守门人”，遇到问题都愿意先听听她的建议，甚至有病人每次旅游前，都必须来找刘杰听听心脏、量量血压才放心出门。

而在刘杰看来，在人口老龄化加速、慢病人群出现“井喷”的当下，家庭医生不仅要给慢病人群提供良好的治疗方案，还要提供连续性、综合性和个性化的干预服务，如高血压、糖尿病者的健康教育、行为生活方式改变等。

“签约服务对我而言是服务理念的转变，从原来只管‘病’到现在管‘人’。”刘杰说。

扩大签约 探索精细化服务

事实上，从内分泌科专科医生到签约家庭全科医生，刘杰最开始也遭遇过许多不理解和不信任。当她坐在背后贴着海报的小台子前，给别人打电话询问是否要签约，或者等着别人偶尔来咨询的时候，感觉自己就像大街上派传单拉人的销售。这种自我质疑曾让她非常难熬。

如何才能扩大签约范围？这个问题不仅刘杰在想，胡悒萍也在头疼：居民习惯了医院提供诊疗服务，觉得没有签约的必要性，“我们要怎么挖掘不同人群的需求，让他们有真正的获得感？”

家庭医生们开始了新的尝试：签约健康人群的做起了健康宝典，随时在线答疑解惑医保怎么报销，遇到问题如何急救；签约高危人群的建起了“糖糖拜拜”群，每个星期教居民做好吃又降糖的杂粮饭、做简单易操作的运动操；签约疾病人群的另辟蹊径做起了“糖尿病学院”，手把手地教居民怎么扎手指测血糖、怎么保护眼睛、穿什么样的鞋子……

记者注意到，该中心的家庭医生式服务协议书上就明确提出，向签约的居民提供多项个性化的免费服务，如建立健康档案，实施健康动态管理；提供合理膳食、控制体重、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式的教育；为高血压、糖尿病等慢性病和高危人群进行用药指导和随访服务，每年免费进行一次中医体质辨识和针对性的中医药健康调理指导等。

服务改变带来的结果也显而易见。截至2017年12月26日，该中心完成家庭医生签约数为8295人，“抽查家庭签约服务居民知晓率为95%，满意率100%！”

有些疙瘩 还需要慢慢解

但签约了家庭医生，是不是真的就能“咨询、问诊、跟进治疗”？采访中也有不少居民吐槽说“要看运气”。

“我们家从老人到孩子，都在附近的社区医院签了约。”刘先生是较早一批签约社区医院的居民，平时有什么不舒服就近去社区医院看，但对于社区医生，他感觉水平并没有三甲医院那么靠谱。

“小孩明明是咳嗽，医生给开个安神助眠的小儿七星茶，上来直接就给抗生素阿奇霉素。”他表示不解，这个明明是必须先验血确认有细菌感染才能开的，而社区医院并没有验血服务。

对此，广东省家庭医生协会常务副会长吴育雄接受羊城晚报记者采访时表示，部分基层医生全科诊疗能力差是制约家庭医生发展的一大痛点，培养真正的全科医生还需要一个过程。

在吴育雄看来，家庭医生承担五个基本职能，诊疗常见病多发病、慢性病管理、日常健康管理、家庭病床、转诊，而全科医生缺口制约着家庭医生普及。相关统计数据显示，截至2016年底，我国累计培训全科医生20.9万人，仅占临床医生总数的6.6%，而欧美发达国家占比一般为30%到40%。

为提高基层医生的全科诊疗能力，广东省家庭医生协会和英国BMJ、中华医学会合作引进了临床决策支持系统和在线培训系统。吴育雄告诉记者，据调查，基层医生真正要掌握的疾病约五六十个，两年在线培训可以完整地学好，“我们向全省7000多个基层家庭医生免费提供一整套学习方案，可能达不到脱产培训那么高的标准，但做一个合格的基层医生是没问题的。”

与此同时，广东省家庭医生协会也在逐步摸索建立对家庭医生的考核和激励机制。吴育雄认为，没有激励机制就不能建立家庭医生良性的循环，“我们希望解决这样一个痛点，重新搭建标准化、质量评估体系和考核制度，把优秀的全科医生真正留在基层。”