民生 医疗

10月30日，广州日报全媒体记者获悉，为进一步提高门诊特定病种保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担，《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（下简称“办法”）正式印发，并定于明年1月1日实施，有效期3年。

根据办法，全省统一执行，将门诊特定病种范围从原有28个扩大到52个，耐多药肺结核、肺动脉高压、克罗恩病等疾病纳入门诊特定病种保障范围；门特不设起付线，精神分裂症等10个病种政策范围内支付比例参照住院标准执行。

解读1：门特有了全省统一规定

门诊特定病种（以下简称“门特”）是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。

办法指出，门特医疗费用由医保统筹基金按规定支付，全省城镇职工基本医疗保险（一般简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（一般简称“居民医保”）的参保人员适用门特保障办法。

办法强调，门特相关政策由省医疗保障部门负责制定，有了全省统一规定后，各地市执行全省统一的门特范围，不得自行调整。办法实施前，各地市已开展但不在省规定范围内的门特可继续保障，相应管理办法由各市确定。

解读2：门特扩围近1倍

办法最让人关注的一点，是门特病种保障范围一下子扩大了近1倍——

按照“既尽力而为、又量力而行，循序渐进、逐步纳入”原则，办法将门诊特定病种范围从原有28个扩大到52个。从明年1月1月起，广东全省门诊特定病种范围包括：

省医保局介绍，目前，广东全省政策是将糖尿病、高血压等28个病种纳入门诊特定病种保障范围，一方面，有效减轻参保人的门诊医疗费用负担，解决医保病人住院率过高问题，另一方面，扩大医保受益面，增强医保政策吸引力，提高群众参保积极性。

不过，广东全省门诊特定病种自2015年后再无调整，时间较长，已不适应参保人保障需求。此次完善调整，广东立足全省已开展病种和国家谈判药品门诊使用需求，结合临床专家意见，统一将省门诊特定病种范围扩大到52个，比原有范围增加了24个，包括省原规定纳入门特管理病种、国家谈判药品对应病种、地市普遍开展病种、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗等相关病种。

“接下来，我们还将根据医保基金支付能力、医学技术发展等情况，适时对病种范围进行调整。”省医保局相关负责人指出，办法还明确，各地已开展但不在此次省规定范围内的门特病种可继续保障等，多措施确保参保人原有保障待遇不降低，确保政策平稳过渡执行。

解读3：10个病种政策范围内支付比例参照住院

未来3年，将有10个病种的门特保障实施政策范围内支付比例参照住院标准执行，这是办法第二个让人关注的点。

办法规定，门特不设起付线，政策范围内支付比例应不低于普通门诊统筹标准，其中以下病种政策范围内支付比例参照住院标准执行：

（一）精神分裂症；

（二）分裂情感性障碍；

（三）持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；

（四）双相（情感）障碍；

（五）癫痫所致精神障碍；

（六）精神发育迟滞伴发精神障碍；

（七）慢性肾功能不全（血透治疗）；

（八）慢性肾功能不全（腹透治疗）；

（九）恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）；

（十）恶性肿瘤（放疗）。

各市可根据这10个病种的特点，合理设置年度最高支付限额，并纳入统筹基金年度累计最高支付限额计算；各市要结合本市预算情况合理设定待遇，报省医疗保障部门备案。

解读4：门特处方用药量从4周延长到12周

有需要的参保人，如何享受门特保障？

办法规定，门特实施备案管理，参保人员享受门特待遇须经定点医疗机构确诊，选定符合条件的定点医疗机构作为本人就诊医疗机构。既往已确诊的参保人员，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。

特别提醒，选定医疗机构原则上一年内不变更，参保人员确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定医疗机构的，可向参保地医保经办机构申请办理变更手续。

由省根据门特相应性质和疾病临床诊疗规范，统一明确各病种的准入标准和待遇有效期。省医保局指出，办法特别明确了基本医疗保险门诊特定病种管理的“两项延伸”：

一是延伸准入审核权限。参保人员申请门诊特定病种待遇时，由定点医疗机构按照相应门特准入标准予以审核确认，并将相关审核确认信息上传医保信息系统备案，让参保人“少跑腿”。

二是延伸医保处方时限。定点医疗机构根据病情需要，因病施治、合理用药，可将门诊特定病种一次处方医保用药量从4周延长到12周。

此外，办法将参保人门特用药保障范围扩大到定点零售药店，参保人凭选定医疗机构外配处方、就医凭证，可按规定在本市定点零售药店配药，实行直接结算。